走进顺义示范区 | 张红卫:团队培养、数据监控、提升患者管理效果,抓的都是执行和细节

2019年10月8日,国家高血压慢病综合防控示范区试点项目在“全国高血压日”当天正式启动,北京市顺义区、云南省官渡区、黑龙江省明水县三个中心作为首批试点单位,共同开启了中国高血压慢病防控事业的新篇章。


首批示范区试点单位分别由北京市顺义区医院、云南省阜外心血管病医院高血压中心、明水县人民医院牵头,带领25家医联体社区服务中心参与其中。


依托国家高血压专病医联体组织架构和信息平台,在试点区域实施医患签约1对1管理模式,通过院内院外全方位血压和用药数据跟踪,结合线下随访复诊的方式,加强医生与患者的互动,为患者提供合理化的治疗方案,达到提高高血压控制率的目的。


截至目前,示范区工作已经开展了2个多月的时间,小助手此次就探访了北京市顺义区中心的牵头医院——北京市顺义区医院,与顺义区团队进行了一次交流,带大家一同了解国家高血压慢病综合防控示范区,并分享顺义区团队的工作经验。



初入顺义区医院


经过提前预约,小助手来到了位于顺义区医院综合楼12楼的综合病房,见到了顺义区中心的负责人张红卫主任,以及团队医生谢雪琼大夫。


正值寒冷的冬季,设立在综合病房下的高血压门诊也是一年中最忙碌的时候,在完成了每周三上午固定的查房工作后,张主任和谢大夫向小助手介绍了高血压门诊的工作情况。


目前高血压门诊共有2名大夫出诊,每天的接诊量达到100人次左右,除了居住在周边的高血压患者,医院也会接诊各个社区中血压调理不好的疑难患者。


作为顺义区中心的牵头医院,顺义区医院包括张主任在内,共有10名医生加入医联体组织、共同参与到慢病防控示范区的工作中。


张主任自己已经在医联体平台中管理了180名患者,在远程管理患者和管理医生团队方面都积累了丰富的经验。而张主任手下的团队成员,每位医生也都管理了少则10余人,多则70余人的患者。


图片1.png

顺义区医院综合病房医护团队

张红卫主任(前排左3)、谢雪琼医生(后排左1)


小助手划重点:
  • 每位医生都要参与患者管理工作,学习使用医联体平台;


  • 制定管理要求,每人至少管理10名患者,为患者制定用药计划、定期随访;


  • 想要管理有效果,就要定期督促患者测量血压,保证血压数据的持续上传;


  • 医生要每周自查自己管理的患者情况,对未规范测量血压、漏服药、血压不达标的患者,要及时处理。





持续帮扶基层社区,重视团队学习和提高


作为科室主任,张主任除了在顺义区医院出诊每周一的专家门诊,每周五还会固定到李遂卫生院出诊。2019年初开始,又增加了每周二到张镇卫生院的出诊工作,由于时间和人员的限制,则会由科室大夫轮流参加。


WechatIMG748.png

 张喜庄社区卫生服务中心义诊活动


除了帮扶周边的基层社区,张主任也非常重视团队的学习和提高。


每月组织一次全科培训,每次由一位医生制作病例PPT进行分享和讨论。每周三上午,大家要一起根据病例分析学习一些小知识点。在患者少或者不太忙碌的时间里,也会经常组织大家一起学习医学英语、医学热点等新内容。


不仅如此,张主任也非常鼓励科室大夫积极到院外学习,定期组织医生参加各类短期培训和长期进修活动,从为期几天的阜外医院、协和医院培训班,到3个月的阜外医院进修,尽可能地让所有成员都有外出学习进修的机会。


除了不断学习、不断提高团队的诊疗水平,在门诊工作中,张主任也要求每一位医生不光要了解自己主管的病人情况,对病房内所有患者的情况,都要做到心中有数。在病房中设立三级查房制度,遇到不明白或者解决不了的问题,从主治医生逐级向上反馈,做到有条不紊地把每一位患者的问题都处理好。


小助手划重点:
  • 对下级卫生院,持续开展帮扶工作;


  • 对科室医生,定期组织多种形式的学习会、分享会;


  • 轮流安排医生做分享,在整理、总结、分享的过程中加深对病例的理解;


  • 紧跟时事热点,重视新知识的学,并从实际工作中的病例总结知识点;


  • 鼓励医生轮流外出参加学习班和进修班,通过系统的学习,提升临床工作能力。





加入医联体,带领团队亲自到社区指导培训


2018年5月25日,顺义区高血压专病医联体正式成立,顺义区的26家社区卫生服务中心全部纳入医联体组织,并选择以试点带动全社区的管理方式,先挑选了5家卫生服务中心作为试点,由张主任带领团队到每个社区进行工作培训,现场指导医生使用医联体工作平台,培训医生如何入组患者


2018年5月25日,高血压医联体顺义区中心正式成立.jpg

2018年5月25日,高血压医联体顺义区中心正式成立


完成培训工作后,紧接着就在城区社区开展了APP患者管理的工作,城区卫生服务中心院领导要求每位医生都要使用医联体工作平台管理10名社区患者,要指导和督促患者每周测量血压,监测病人血压达标,并将管理效果纳入绩效考核。


城区卫生服务中心40多位医生总共管理了600多名患者,通过这种持续性的管理方式,在管理的1年多时间里,绝大部分的患者都能按照医生的要求定期测量和上传血压,管理的效果就是血压达标的患者数量一直保持在90%以上,用真实数据体现了高血压病人达标率的大幅度提升


通过试点社区的管理效果,逐渐完善剩余21家社区卫生服务中心的医联体信息平台建设,加强APP使用培训,让他们主动地参与到高血压医联体的慢病管理过程中来。


小助手划重点:
  • 医联体工作的开展,选择以试点带动全区的方式,探索出适合当地的工作模式,再覆盖到所有社区;


  • 张主任作为负责人,起到了非常好的带头作用,亲自到每个社区开展培训指导工作;


  • 在试点社区制定明确的工作要求,实行绩效考核制度,将高血压患者的管理落实到日常工作中,紧抓管理效果,提升患者达标率。



  


组织培训下基层,提升社区医生诊疗能力


诊疗支持协作也是医联体工作中的一个重要板块,作为顺义区中心的牵头医院,张主任的团队也在不断为基层社区提供技术指导和业务培训。


除了定期到基层开展义诊活动、组织患教讲座之外,在今年的世界高血压日当天,张主任特意邀请了阜外医院心内科及高血压中心的专家团队,一同到龙湾屯镇政府和焦庄户村开展了患教和义诊活动。


从2018年7月开始,每个月有半天时间在顺义区卫生学校开展一次针对社区医生的高血压知识培训,定期邀请阜外医院、安贞医院、中日友好医院、北大人民医院的高血压专家来授课,并要求26家社区服务中心每家至少安排2~3名医生参加培训,来帮助基层医生提高诊疗能力,目前每月一次的高血压培训已经形成高血压医联体工作的常态


WechatIMG749.png

 社区医生高血压知识培训会


除了邀请专家为基层医生讲课,张主任也在想办法提高社区医生自身的学习能力。


在2019年7月,顺义区医院牵头举办了社区医生高血压金牌讲师大赛,目的是培养顺义区社区医生的高血压讲师团队。


从5家试点社区中,每家社区安排2~3名医生组成讲师团队,根据大赛的命题,自己查找资料、制作PPT,通过顺义区医院、阜外医院的两轮审核,再上台演讲参赛。阜外医院高血压中心马文君主任、顺义区卫健委领导、顺义区医院领导、各卫生院领导都出席了大赛,不仅提升了高血压专业知识,更提升了社区医生的演讲水平,带动了社区医生的整体发展


紧接着在2019年11月26日,又成功举办了第二期高血压金牌讲师大赛,此次比赛的讲者均来自剩余的21家社区卫生服务中心,至此,顺义区的26家社区卫生服务中心全部都有了自己的高血压专业的讲者。比赛的演讲主题涉及了高血压知识的方方面面,对于提升顺义区社区医生的整体水平起到了推动作用。未来,张主任计划以不同的形式促进这些讲者们在顺义的各个地方循环讲解。 


第一届顺义区高血压金牌讲师评优观摩会.jpg

第一届顺义区高血压金牌讲师比赛


WechatIMG750.png

 第二届顺义区高血压金牌讲师比赛



小助手划重点:
  • 定期在社区开展义诊、患教活动、邀请专家到基层讲课,给予基层医生技术培训支持,持续提升基层医生的诊疗能力;


  • 通过演讲竞赛活动来开发社区医生的输出能力,同时将上级专家和基层医生的资源协调起来,也提升了基层医生对于提高自身能力的积极性。





成立慢病防控综合示范区,开展患者管理工作


2019年10月8日,顺义区中心成立了高血压慢病防控示范区,参与单位包括顺义区医院和6家社区服务中心。


WechatIMG751.png

2019年10月8日,顺义区高血压慢病防控示范区正式成立


示范区在之前医联体的工作基础之上,对患者的签约和管理提出了明确的要求。整个顺义示范区总计要纳入管理2000名患者,每家社区计划分配200~300个患者名额,通过分批入组的形式招募患者,目前已完成1000多名患者的签约工作。


具体的工作包括,在门诊筛选出符合条件的患者后,医生和患者进行1对1签约,随后医生会为患者建立个人健康档案,发放和指导患者使用医联体专用的智能电子血压计,督促患者按要求规范测量血压、定期随访。


image.png

谢雪琼医生在为患者绑定血压计


image.png

 指导患者正确的血压测量方法


小助手划重点:
  • 成立高血压慢病防控示范区,同样以试点模式开展;

  • 对患者的签约和管理提出明确要求,每个社区、每个医生分配明确的患者名额,有明确的工作要求和管理目标。





管理患者:提高患者依从性是关键


想要提升患者的血压控制效果,就需要患者遵循规范测量血压的要求,定期上传血压数据,并坚持治疗。


但在实际的管理过程中,很多患者还需要医生不断地指导如何正确地测量血压,慢慢地教会患者规范的血压测量方法。


另一方面,很多患者在刚开始的时候有依从性,会按要求定期测量血压,但时间一长,就容易忘记,所以也需要医生定期检查,主动打电话提醒患者测量血压。针对这个问题,平台近期也即将上线自动提醒患者规范测量的功能,帮助医生减轻负担。


医生需要管理患者,作为示范区负责人的张主任则需要监管上百名医生的工作情况。医联体办公室为每个示范区的牵头医院都配备了一套数据大屏系统,可以实时查看到所管辖社区的医生和患者的签约和管理情况。


张主任每周都会在示范区的工作群里,督促医生执行规范测量的规定,并根据数据大屏监控到的未规范测量患者的情况,提醒主管医生督促患者测量,每周也会在工作群里发布统计数据,要求医生自查管理效果,还鼓励医生建立患者微信群,便于统一发放消息。


image.png

在工作群中和医生密切沟通,紧抓管理效果


小助手划重点:
  • 不断在实际管理过程中发现问题、解决问题;


  • 重视医生对患者的指导,对于未规范测量血压的患者,要求医生及时干预;


  • 关注管理效果,监督各个社区的管理数据,以周为单位发布统计数据,督促社区医生不断改进、提升工作效果。



  

带动居民对高血压的知晓率,让医患联系更紧密


说到示范区的工作效果,谢大夫还告诉小助手,除了管理好入组的患者之外,从活动宣传和患者对患者的影响两个方面,对高血压的宣传和科普也起到了一定的带动效果。


很多社区的老人,尤其是农村的老人,缺乏对高血压的认识,平时也不注意观察自己的血压,但通过示范区的义诊活动和患教宣传,加上入组患者对其他居民的带动作用,有些患者这才发现了自己的血压问题,开始重视起来。


WechatIMG752.png

大孙各庄镇高血压预防知识健康讲座及义诊活动


而且,示范区项目会要求患者在家测量血压,通过家庭血压的监测,能够帮助识别一部分的白大衣高血压。


有了可以自动上传血压数据的智能血压计之后,对患者的持续性管理水平也有了很大的提高。以前患者都是自己拿本子记血压,如果患者不主动到医院复诊,医生是没有办法持续管理患者的。


但现在通过医联体工作平台,医生可以在手机APP里方便地查看患者的血压数据和趋势图,数据准确又直观,对复诊调药很有帮助。


而且遇到患者血压过高,有发生危险的可能时,系统会自动提醒医生和患者,医生也可以直接通过平台或者签约时留下的电话直接联系到患者。


小助手划重点:
  • 通过社区义诊、患教讲座等方式,不断向居民普及高血压知识,提高居民对高血压的认识,促进居民的参与积极性;


  • 培养患者使用智能血压计上传数据的习惯,既可以帮助患者准确记录血压,也能为医生提供更好的诊断依据;


  • 通过医联体平台管理的患者,可以在患者出现异常情况时,及时通知患者到医院复诊,有效降低了患者的流失率。





是压力,也是动力


谢大夫告诉小助手,医联体组织的建立,以及示范区工作的开展,对于医生来说,既是压力,也是动力。


很多社区医生的经验都很丰富,他们需要的帮助往往是针对疑难性、复杂性高血压的识别和诊治,作为上级单位,要为基层提供诊疗协作支持的话,就更要努力学习医学知识,才能帮助社区医生解决他们解决不了的问题。


而对于社区来说,以前处理不了的问题,经过培训之后,对疾病有了更新的了解,拓宽了知识面,对高血压的识别能力也有提高。


小助手划重点:
  • 通过示范区“传帮带”工作,来不断发挥医联体上下级联动的作用,提升基层医疗卫生队伍的业务能力,夯实基层医疗卫生机构的诊疗能力;


  • 医联体组建以来,充分发挥人才与设备资源优势,将业务帮扶落到实处,形成常态,持续对成员单位医生进行疑难杂症问题的答疑解惑,促进基层医院医疗技术水平和服务水平的提高。